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TERMINVEREINBARUNG

Bitte füllen Sie das nachfolgende Formular aus!

Bitte geben Sie die gewünschte Leistung genau an. Wir bemühen uns, Ihren Terminwunsch zu erfüllen (bitte auf die Ordinationszeiten abstimmen, Tag und Zeitraum angeben – je früher Sie sich anmelden, umso eher können Terminwünsche erfüllt werden). Sie erhalten ehestmöglich eine Rückbestätigung des von Ihnen gewünschten Termines oder – bei Nichterfüllbarkeit Ihres Terminwunsches - alternative Terminvorschläge. Die Anmeldung gilt nach Bestätigung unseres Termin-vorschlages als verbindlich. Da ausreichend Zeit* für Sie freigehalten wird, werden Ihnen bei Absage > 3 Arbeitstage 20%, < 3 Arbeitstage 50% und < 24 Stunden (= 1 Arbeitstag) / ohne Absage 100% des Tarifes der erwünschten Leistung in Rechnung gestellt. Bitte berücksichtigen Sie, dass bei Sonderterminen höhere Ordinationsgebühren verrechnet werden.

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GRUNDKRANKHEITEN

IM FALL EINER REISE

Reiseziel: Abreise: Dauer:

TERMINWUNSCH

Datum: Zeit: zwischen und Uhr

ERWÜNSCHTE LEISTUNG *

	Akupunktur
	Fliegerärztliche Untersuchung
	Führerscheinuntersuchung
	Impfberatung
	Impfungen
	Malariaprophylaxeempfehlung
	Psychologische Betreuung von Flugreisenden (Informationsgespräch, Einzel- und Gruppengespräch)
	Psychologische Sonderleistungen: Persönlichkeits- und Leistungsdiagnostik, Gestaltung und Evaluierung von Trainingsprogrammen, Maßnahmen zur Steigerung der Produktivität von Arbeitsgruppen, notfallpsychologische Betreuung von Betroffenen und Organisationen, human factors
	Reise- und Tropentauglichkeitsuntersuchung
	Reise- und tropenmedizinische Beratung
	Sportmedizinische Untersuchung
	Tauchmedizinische Untersuchung

	Ich habe die AGB's gelesen und akzeptiert

HINWEISE:
+ Die ROTEN FELDER müssen ausgefüllt werden!
+ Bitte geben Sie das Datum im Format TT.MM.JJJJ an
+ Die Dauer der Reise ist in Tagen einzugeben

* orientierender Zeitbedarf / Beispiele:
Akupunktur: 30 min.
Fliegermedizinische Untersuchung: 30 – 45 min.
Führerscheinuntersuchung: 15 min.
Malariaprophylaxe-Gespräch: 15 min.
Impfberatung: 15 min.
Impfung: 15 – 30 min.
(Erstimpfung dauert wegen Aufklärung länger)
Psychologisches Gespräch: 50 min.
Sportmedizinische Untersuchung: 30 – 60 min.
Tauchmedizinische Umtersuchung: 30 min.
Umfassende reisemedizinische Beratung: 30 – 45 min.

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