MEDIZINISCHE ANFRAGE DURCH NEUE KLIENTEN / BEI NEUEM REISEZIEL

Bitte füllen Sie das nachfolgende Formular aus!


Manche einfachere Fragen wie jene einer individuellen Impfempfehlung oder Malariaprophylaxeempfehlung bei genau definierbaren Reiseparametern oder auch spezifische andere reisemedizinische Anfragen lassen sich auch per e-mail bewerkstelligen, sodass man sich eine oft auch weitere Anreise zum Spezialisten ersparen kann. Für die Beantwortung dieser Fragen wird ein pauschaler Betrag in Höhe von 35 € JE Fragenbereich in Rechnung gestellt. Sollte es sich um eine komplexe Frage handeln, erhalten Sie entweder die Rückfrage, ob Sie mit einer höheren Beratungsgebühr einverstanden sind oder die Empfehlung einer Terminvereinbarung.

Für eine Anfrage dieser Art ist es unbedingt notwendig, beilieg-enden Fragebogen exakt auszufüllen. Da sich einzelne Parameter verändert haben können, gilt dies auch für jene Klienten, die bereits in unserer Datei erfasst sind.

Ausnahme: MEDIZINISCHE ANFRAGE (Ergänzung)
Klienten die nach einem persönlichen Beratungsgespräch noch ergänzende Fragen aus dem bereits besprochenen Themengebiet haben – siehe dort.

PERSONALDATEN:


NAME   EMAIL
GEBOREN      STRASSE
PLZ   ORT

GRUNDKRANKHEITEN

OPERATIONEN



ALLERGIEN / MEDIKAMENTEN UNVERTRÄGLICHKEITEN


REISEZIEL

ABREISEDATUM



REISESTIL

DAUER (in Tagen)


   

IMPFANAMNESE

Bitte alle letzten bisher durchgeführten Impfungen unter Angabe des Datums und der Teilimpfungsnummer (1., 2., 3. Teilimpfung, Auffrischungsimpfung) auflisten!

Impfung Datum Teilimpfung
    
   
   
   
   

KONKRETE FRAGE ZUM THEMA

Impfungen Malariaprophylaxe Sonstiges


Ich erkläre mich mit der Zahlung in der vereinbarten Höhe per Erlagschein einverstanden
Ich habe die AGB's gelesen und akzeptiert


HINWEISE:
+ Die ROTEN FELDER müssen ausgefüllt werden!
+ Bitte geben Sie das Abreisedatum im Format TT.MM.JJJJ an
+ Die Dauer der Reise ist in Tagen einzugeben







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